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보험은 기본적으로 질병이나 불의의 사고로부터 개인과 가정의 삶을 보호해주는 기능을 한다. 그러나 보험상품의 복잡한 구조와 약관으로 인해 보험가입자들도 정작 보장 내용을 잘 모른 채 드는 경우가 많다. 주요 보험상품별로 가입과 보험금 청구 단계에서 알면 유익할 정보와 주요 분쟁 사례 등을 금융감독원 보험 담당 조사역들의 도움을 받아 알아본다. <편집자 주>

실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원 치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상해주는 상품이다. 실손보험에서 보상해주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액이다. 많은 이들이 건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손보험에서 보장해주는 것으로 알고 있는데 실제로는 모든 비급여항목을 보장하지는 않는다. 모든 비급여항목을 보장할 경우 가입자의 과잉진료 등으로 보험사 손해율이 급증해 결국 다른 선의의 보험가입자에게 보험료 부담을 안길 수 있기 때문이다. 따라서 실손보험 가입자는 보장받을 수 있는 항목과 보장받을 수 없는 항목을 잘 기억했다가 활용할 필요가 있다.

■ 실손에서 보장되는 것과 안 되는 것

요즘 직장인들의 건강검진이 한창 진행되는 시기인데, 질병 치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 보장 대상이 아니다. 그러나 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있다. 건강검진 결과 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용, 대장·위 내시경을 시행하던 중 발견된 용종의 제거 비용 등이 보장받을 수 있는 추가 의료비용에 해당한다.

실손보험의 큰 원칙은 치료 목적일 경우 보상하고 치료 목적이 아닌 경우는 보상하지 않는다는 것이다. 그래서 간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등 치료와 무관하게 발생하는 비용은 보장되지 않는다. 흉터치료 연고처럼 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품과 보습제 등 의약외품 구입비도 마찬가지다. 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기상 등 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 수술재료대와 의료보조기 구입비용도 보장되지 않는다. 반면, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 진료 재료 비용을 보장받을 수 있다.

유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼품 수술은 실손보험에서 보장받을 수 있다. 반면에 성형수술처럼 외모 개선 목적의 의료비는 보장하지 않는다. 예컨대, 외모 개선을 위한 유방 확대(축소)술과 쌍꺼풀수술(이중검수술)이 이에 해당한다.

또한 실손보험에서는 가입자의 역선택 또는 도덕적해이가 다소 높은 치아질환 치과치료, 한방치료 및 직장·항문 질환치료에 대해서는 건강보험 보장대상인 급여 의료비 중 본인부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않는다. 다만, 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손보험에서 보장된다. 그리고 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)로 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있다. 만일, 치과·한방·항문질환 등과 관련해 추가로 보장을 받고자 한다면 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 다른 상품 가입을 고려해볼 필요가 있다.

또한 보험상품은 우연히 발생한 사고와 질병을 보장하므로 발생의 우연성이 결여된 임신·출산·비만 관련 의료비는 실손보험 보장 대상이 아니다. 제왕절개·불임검사·인공수정 등이 이에 해당한다.

■ 만성질환자도 실손보험 가입할 수 있나?

# 갑상선 항진증약을 복용하는 ㄱ(55)씨는 실손보험 가입을 신청했으나 약 복용을 이유로 가입이 거절됐다. 그러나 ㄱ씨는 약 복용 때문에 가입 자체가 거절되는 것을 부당하다고 생각했다. 금감원은 “약만 복용 중인 ㄱ씨는 유병력자 실손보험에 가입할 수 있다”고 설명했다.

실손보험은 크게 개인실손, 단체실손, 노후실손, 유병력자실손으로 나뉜다. 개인실손은 건강한 0~60살의 소비자가 개별적으로 심사를 거쳐 가입하는 상품으로 통상적으로 가입하는 일반실손이고, 단체실손은 직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로 가입하는 상품이다. 노후실손은 건강한 50~75살 고령층이 가입하는 상품으로 소비자의 자기부담이 다소 높지만 보험료는 저렴하다. 유병력자실손은 가입심사가 완화되어 경증 만성질환자가 가입 가능한 실손이다.

일반실손은 상대적으로 심사가 까다롭다. 병력 관련 5개 사항, 임신·장애 여부, 위험한 취미 유무, 음주·흡연 유무, 직업 등 모두 18개 항목을 심사한다. 최근 5년간 치료이력 및 중대질병 발병 이력을 심사해, 수술·투약 등 진료기록이 있는 경우 사실상 가입이 불가능하다. 중대질병은 암·백혈병·고혈압·협심증·심근경색·뇌출혈·뇌경색·당뇨병 등 10개 질병이다. 노후실손도 가입심사 항목이 일반실손과 동일해 사각지대 보완에 한계가 있었다. 이런 문제점을 보완하기 위해 나온 게 유병력자실손이다.

유병력자실손은 병력 관련 3개 사항, 직업, 운전 여부, 월소득 등 모두 6개 항목만을 가입 시 심사한다. 병력 관련 심사도 일반실손과 크게 차이가 있다. 최근 2년간의 치료 이력만 심사하며, 5년 발병·치료 이력을 심사하는 중대질병도 10개에서 1개(암)로 축소했다. 금감원 권재순 특수보험2팀장은 “유병력자실손은 가입 대상자를 최대한 확대하기 위해 투약을 가입심사 항목에서 제외했다. 그래서 고혈압 등 약을 복용 중인 경증 만성질환자도 가입할 수 있는 장점이 있다”고 설명했다. 대신에 유병력자실손의 보험료는 일반 실손의 약 1.7배로 다소 비싼 편이다.

박현 기자 hyun21@hani.co.kr